Reitero que ninguém deve se automedicar ou se autodiagnosticar ou mesmo fazer “exames por conta”, pois corre o sério risco de prejudicar a própria saúde.
As informações aqui contidas têm cunho unicamente educativo e de esclarecimento.
Também é importante considerar que dada informação pode não se aplicar a um paciente individual. Converse com seu médico.

PROIBIDA A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL SEM AUTORIZAÇÃO EXPRESSA E POR ESCRITO DO AUTOR

Todas as informações que vou aqui expor estarão referenciadas por artigos científicos (a imensa maioria), ou no mínimo de fontes confiáveis, que procurei colidir com no mínimo outra fonte de informação.

Quando não houver uma “Referência” explícita, eu próprio lavrei o texto, mas são informações passíveis de serem encontradas em qualquer texto técnico sobre o assunto.

Ressalto isto para deixar claro que o que exponho adiante não são opiniões pessoais, mas evidências científicas atuais e de alta qualidade.

A principal fonte deste texto será o Guideline (como o próprio nome diz, “linha-guia”) da Associação Americana de Urologia (AUA), publicado em 2013 e posteriormente revisado, validado e mantido em 2015, sendo ainda atual e disponível para consulta pública em http://www.auanet.org/guidelines/early-detection-of-prostate-cancer-(2013-reviewed-and-validity-confirmed-2015) acesso em 15/11/2017.

Não usei o Guideline (Diretriz Brasileira) porque não há trabalhos brasileiros amplos sobre o rastreamento de Câncer de Próstata, pelo menos não em publicações científicas internacionais de alta qualidade, então a Diretriz Brasileira é mera repetidora dos trabalhos feitos no exterior. Melhor que a consulta, sempre que possível, seja feita em fontes primárias.

INTRODUÇÃO

Todo anos temos o “famoso” “Novembro Azul”, no qual vemos na mídia e outros locais, propagandas sobre Exame de Próstata e Câncer de Próstata.

Contudo, em relação ao Câncer de Próstata, há muito o rastreamento1 desta doença através do PSA2 é algo no mínimo controverso do ponto de vista cientifico e do benefício que possa trazer ao paciente. Na verdade veremos adiante que muitas vezes decorre desta ação de rastreamento dano ao paciente.

E lembrando que princípio fundamental da Medicina é:

Primum non nocere!

Thomas Sydenham – médico inglês, 1860

A tradução da frase é “Acima de tudo, não causar dano!”

Referência: J Clin Pharmacol. 2005 Apr;45(4):371-7 – Origin and uses of primum non nocere – above all, do no harm!

1 – Rastreamento é definido como realizar exames para detectar uma doença ainda na fase assintomática, ou seja, quando ainda a doença não deu sinais e/ou sintomas.

2 – PSA – antígeno prostático específico. O exame de sangue detecta este antígeno produzido pela próstata, mesmo em condições normais. No câncer de próstata, contudo, ele pode estar aumentado. Adiante haverá mais informações sobre PSA.

Bom, antes de mais nada, o que é a próstata?

É uma glândula presente apenas no sexo masculino, localizada anteriormente ao reto, abaixo da bexiga, envolvendo a parte superior da uretra (canal por onde passa a urina, ligando a bexiga ao meio externo, através do pênis). A próstata não participa da ereção ou orgasmo. Ela produz uma secreção que compõe parte do sêmen, a qual nutre e protege os espermatozóides.

Em homens jovens e saudáveis, a próstata possui o tamanho aproximado de uma noz, contudo este tamanho aumenta com o passar da idade.

Exame PSA da Próstata em Curitiba

Esta figura consta na cartilha “Câncer de próstata: Vamos falar sobre isso?”, do MS/INCA, disponível em http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/comunicacao/cartilha_cancer_prostata_2017_final_WEB.pdf acesso em 19/11/2017.

Alguns conceitos fundamentais

 Reveja o conceito de rastreamento:
“Rastreamento é definido como realizar exames para detectar uma doença ainda na fase assintomática, ou seja, quando ainda a doença não deu sinais e/ou sintomas.”

O que é exame de PSA?

É um exame de sangue que mede a quantidade de uma proteína produzida pela próstata, Antígeno Prostático Específico (PSA – da sigla em inglês).  Níveis altos dessa proteína podem indicar câncer, contudo é encontrado, na maioria das vezes em doenças benignas da próstata.

O PSA produzido pela próstata tem a função de liquefazer lentamente o sêmen. Quando o sêmen é ejaculado ele é bastante viscoso e por ação do PSA (na verdade uma enzima, uma protease) “quebra” ligações protéicas liquefazendo o sêmen e melhorando a mobilidade e penetrância dos espermatozóides no trato genital feminino.

Quando fazemos um exame de PSA para rastreamento de Câncer de Próstata este exame pode dar 4 tipos de resultado:

Teste de PSA E RESULTADOS:

  1. O PSA é normal e o paciente não tem câncer de próstata (verdadeiro negativo)
  2. O PSA é maior do que o valor normal e o paciente TÊM câncer de próstata (verdadeiro positivo)
  3. O PSA é maior do que o valor normal, mas o paciente não tem câncer de próstata (falso positivo)
  4. O PSA é normal, mas o paciente tem câncer de próstata (falso negativo)

Referência: To test or not to test:  a shared decision between a patient and a doctor – AUA 2013

O maior problema está no alto índice de falso-positivos do PSA – cerca de 70%. Na maioria dos casos um PSA alterado se refere a uma condição benigna da próstata, não a um câncer. Veja a figura abaixo:

10 em 100 têm PSA elevado                                                   90 em 100 tem PSA normal
Exame PSA em Curitiba
3 de 10 têm câncer de próstata                                          1 de 90 tem câncer de próstata
7 de 10 não têm câncer de próstata                                   89 de 90 não tem câncer de próstata

Na figura temos que em 100 pacientes testado com PSA:

  1. O PSA é normal e o paciente não tem câncer de próstata (verdadeiro negativo) em 89 de 100
  2. O PSA é maior do que o valor normal e o paciente TÊM câncer de próstata (verdadeiro positivo) em 3 de 100
  3. O PSA é maior do que o valor normal, mas o paciente não tem câncer de próstata (falso positivo) em 7 de 100
  4. O PSA é normal, mas o paciente tem câncer de próstata (falso negativo) em 1 de 100

O grande problema está nos itens 3 e 4.

No item 3, dos 10 pacientes com PSA elevado, 7 (70%) destes são falso-positivos e terão de ser submetidos à biópsia de próstata e seus riscos, que apesar de baixos, são riscos a que um paciente sem doença e assintomático será submetido.

No item 4, 1 paciente em 100 (por vezes 2 em 100) serão falso negativo, ou seja, tem a doença, mas o PSA está normal. Este paciente estará falsamente “seguro”. Ou, quiçá, terá um Câncer de Próstata de crescimento bastante lento, que não lhe causará problemas e nem risco de morte e não será tratada desnecessariamente.

O paciente com resultado falso positivo será submetido a uma biópsia, na qual agulhas, guiadas por ultra-som, serão introduzidas através da parede do reto para coletar pequenos pedaços da próstata para análise e somente através disto poderemos ter certeza se aquela alteração de PSA é câncer ou não. Esta biópsia também tem riscos, tais como sangramentos ou infecção.

Diagnosticado o câncer temos outro problema. Este câncer poderia ser de crescimento tão lento que durante a vida do homem jamais lhe causaria sintomas e muito menos sua morte.

Obs.: algum médico poderia argumentar que há um escore (Gleason) para nos dizer sobre a agressividade do câncer. Sim, o escore Gleason já será dado na biópsia, mas a imensa maioria será de baixo escore Gleason (pouco agressivo) e continuaremos sem saber como será o comportamento futuro desta neoplasia.

Então se levarmos em conta o exposto acima começamos a ver que talvez o “exame de próstata” não seja assim algo “tão bom”.

EXAME DE TOQUE RETAL (TR)

“Sugerimos não realizar o exame de toque retal (TR) para o rastreio do câncer de próstata sozinho ou em combinação [grifo meu] com triagem de PSA. Embora o TR tenha sido usado há muito tempo para diagnosticar câncer de próstata, nenhum estudo controlado mostrou redução na morbidade 3 ou mortalidade do câncer de próstata quando detectado por TR em qualquer idade.”

Referência: https://www.uptodate.com/contents/screening-for-prostate-cancer#H19 acesso em 19/11/2017

3 – de maneira bastante simplificada podemos definir morbidade como a “carga” de doença em dada população.

CÂNCER DE PRÓSTATA

É o Segundo câncer mais comum4 entre homens (atrás apenas do câncer de pele não-melanoma).

 Referência: INCA – http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata  acesso 19/03/2017

4 – Importante ressaltar que apesar do Câncer de Próstata ser bastante comum ele tem uma baixa taxa de letalidade, ou seja, entre muitos afetados poucos morrem deste câncer, diferentemente do câncer de pulmão, por exemplo, que tem alta taxa de letalidade.

Veja os comparativos, atentando inclusive que para o Câncer de Próstata se fala em taxa de sobrevivência em 10 anos e para o câncer de pulmão em 5 anos.

A taxa de sobrevivência relativa para pacientes com câncer de próstata localizado é de 99,5% em 10 anos, ao passo que no câncer pulmonar e brônquico esta taxa é de 55% em 5 anos. Pacientes com Câncer de Próstata metastático [quando a doença já se “espalhou” para outros órgãos] tem taxa de sobrevivência em 5 anos de 35,4% aos 5 anos, enquanto que no caso do câncer pulmonar e brônquico metastático esta taxa cai para 4%.

Referência:

– DynaMed in http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=2&sid=81ddf433-da06-49fc-b8d3-673a132b17dd%40sessionmgr101&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1keW5hbWVkLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ%3d%3d#db=dme&AN=114483 acesso em 19/11/2017 – base de dados de acesso restrito.

DynaMed in http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?sid=81ddf433-da06-49fc-b8d3-673a132b17dd%40sessionmgr101&vid=5&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1keW5hbWVkLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ%3d%3d#db=dme&AN=114774&anchor=Diagnosis-and-Staging acesso em 19/11/2017 – base de dados de acesso restrito.

Qual é o risco médio do câncer de próstata?

  • Um em cada seis homens será diagnosticado com câncer de próstata.
  • O risco de morrer de câncer de próstata é de cerca 3% (Dados americanos, no Brasil menos que 2%)
  • Homens de etnia negra têm maior risco. Sua chance é de uma em 3 de ser diagnosticado com câncer de próstata
  • Cerca de 5% dos homens de etnia negra morrem de câncer de próstata
  • Homens cujo pai, irmão ou filho tenham tido câncer de próstata também tem maior risco de desenvolver este câncer

Referências:

– To test or not to test:  A shared decision between a patient and a doctor – AUA 2013
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2015/ms_poe_saude_do_homem_em_destaque acesso em 20/11/2017

Importante evidenciar que apesar de tanto se falar em Câncer de Próstata quando se fala em Saúde do Homem de longe ele não é o maior “assassino” de homens. Veja o destaque abaixo:

  • Em 2009, de todos os óbitos masculinos, menos de 2% foram por causa de câncer de próstata, e destes, aproximadamente 80% em pessoas com mais de 70 anos

Os homens vivem, em média, sete anos e meio a menos que as mulheres. As principais causas de mortalidade masculina entre 20 e 59 anos são as causas externas, como agressões e acidentes de veículos, que correspondem a 36,4%. Em seguida, vêm as doenças do aparelho circulatório – infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca –, que correspondem a 17,7%; neoplasias (brônquios e pulmões, estômago), que correspondem a 11,9% e doenças do aparelho respiratório, 5%.

Referência: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2015/ms_poe_saude_do_homem_em_destaque – acesso em 20/11/2017 – modificado

Logo, entre as maiores causas de óbitos masculinos, causas externas (violência, acidentes, etc.) – tem boa parte das vítimas relativamente jovem. Portanto, muitos antes de se preocuparem com sua próstata deveriam, por exemplo, usar cinto de segurança e não beber antes de dirigir (ou durante).

Agora vamos abordar o assunto na forma de “Perguntas e Respostas”.

Claro, terão de haver muitas simplificações aqui, dada a complexidade do tema.

Obs.: algumas questões poderiam ter sido agrupadas em uma única, mas preferi manter desta forma por questões didáticas.

1 – A partir de que idade deveria um homem fazer o exame de PSA e o toque retal (ou ambos os exames)?

Não há resposta única. Depende da idade e de outros fatores a se considerar (etnia, história familiar, etc.), mas vamos aos fatos.

Se formos levar em conta um homem que tenha risco médio para Câncer de Próstata (a imensa maioria dos homens na região sul do país), considerando o Guideline Associação Americana de Urologia (AUA), o exame estaria indicado entre os 55-69 anos, a cada dois anos.

E por que não antes ou depois?

Basicamente isto se deve a natureza do Câncer de Próstata, que é um câncer comum, mas geralmente de crescimento lento.

Este câncer é bastante raro antes dos 40 anos e raro entre os 40 e 55 anos de forma que fazer o exame muito precocemente expõe-se o paciente apenas aos riscos do rastreamento (falsos positivos por exemplo) , sem benefícios palpáveis na redução da mortalidade.

Após os 69 anos, dado o crescimento lento deste câncer, na imensa maioria das vezes o portador dele morrerá de outra causa antes que do Câncer de Próstata (infarto do coração por exemplo).

Outro critério usado é que o homem tenha pelo menos uma expectativa de vida de pelo menos 10-15 anos, ou seja, mesmo que ele tenha 55 anos, ou seja, idade para rastreamento, se ele é portador de doença grave (insuficiência cardíaca grave por exemplo) ele morrerá antes desta doença e não do Câncer de Próstata, além do que pela própria natureza de uma doença grave ele poderá não suportar um tratamento agressivo para seu Câncer de Próstata.

Falamos acima em homens em risco médio para Câncer de Próstata, mas quem são os homens de alto risco?

Fatores que podem aumentar o risco de câncer de próstata:

– História familiar de câncer de próstata (pai, irmão ou outro parente próximo com diagnóstico de câncer de próstata <65 anos)
– Etnia negra
– IMC elevado
– Idade
– Histórico de saúde anterior

Referência: AUA Guideline on the Early Detection of Prostate Cancer – Published 2013; Reviewed and Validity Confirmed 2015

Os de risco baixo basicamente são os homens entre 40 e 55 anos de idade e que não tenham nenhum dos fatores de risco acima mencionados.

2 – E de quanto em quanto tempo deveria fazer o exame de PSA e o toque retal (ou ambos os exames)?

O intervalo recomendado para reduzir os danos do rastreamento de dois anos ou mais pode ser preferível sobre a triagem anual. Em comparação com o rastreamento anual, espera-se que os intervalos rastreamento de dois anos preservem a maioria dos benefícios e reduzam falsos positivos.

Referência: AUA Guideline on the Early Detection of Prostate Cancer – Published 2013; Reviewed and Validity Confirmed 2015

3 – O exame de PSA é específico para diagnosticar câncer de próstata?

Como vimos anteriormente este exame NÃO é específico para Câncer de Próstata. Na verdade a maioria das vezes em que ele estiver acima da linha de corte “normal” será um falso positivo, geralmente devido a uma condição benigna da próstata como a Hiperplasia Benigna da Próstata, um aumento do tamanho da próstata comum de ocorrer com o avançar da idade. Níveis de PSA também tendem a aumentar com a idade.

4 – Fazer o exame de PSA e o toque retal (ou ambos os exames) traz riscos ao homem? Se sim, quais riscos seriam estes?

Como exposto acima o risco do falso positivo e os riscos inerentes à biópsia (sangramento, infecção) para afastar que a elevação do PSA seja por câncer.

Há também o risco do tratamento de um câncer que poderia ser de crescimento tão lento que durante a vida do homem jamais lhe causaria sintomas e muito menos sua morte.

Entre os riscos deste tratamento estão:

Efeitos colaterais do tratamento

Sobre o Câncer de Próstata

1 – Disfunção erétil (“impotência”), insatisfação sexual ou com a qualidade das ereções obtidas.

2 – Incontinência urinária (perda de urina involuntária), gotejamento freqüente, necessidade de uso de fraldas.

3 – Evacuações freqüentes, urgência evacuatória ou dor ou sangramento intestinal com a evacuação.

Referência: To test or not to test: a shared decision between a patient and a doctor – AUA 2013

5 – Vale a pena, enquanto prevenção, fazer o exame de PSA ou o toque retal (ou ambos os exames)?

Dois grandes estudos analisaram o efeito do exame de PSA na mortalidade por câncer de próstata:

  • Ambos os estudos mostraram aumento no número de cânceres de próstata detectados (cerca de 40 homens mais foram diagnosticados por cada 1.000 testados)
  • Apenas um estudo mostrou benefício do teste. Nesse estudo, de cada mil homens testados com PSA e acompanhados por 11 anos, houve somente uma morte a menos por câncer de próstata.
  • Contudo o PSA detecta mais casos de câncer de próstata. Alguns destes cânceres de próstata adicionais poderiam causar danos se não fossem tratados mas, há muito “overdiagnosis” 5 (sobrediagnóstico ou diagnóstico excessivo)

Pesquisas atuais sugerem que se o teste de PSA reduz o risco de morrer de câncer de próstata, o faz por uma pequena margem. Mas o teste detecta muitos casos de câncer de próstata e alguns desses pacientes serão prejudicados pelos efeitos colaterais do tratamento.

Referências:

– AUA Guideline on the Early Detection of Prostate Cancer – Published 2013; Reviewed and Validity Confirmed 2015
– To test or not to test: a shared decision between a patient and a doctor – AUA 2013
– Overdiagnosis é definido como detecção de um câncer de próstata que não teria sido detectado durante a vida na ausência de triagem. Logo, também não estaria causando danos.

6 – O exame de PSA e o toque retal (ou ambos os exames) têm resultados bastante confiáveis, desde que corretamente realizados?

Das informações anteriormente expostas podemos perceber que o PSA é um exame longe do ideal para detecção precoce do Câncer de Próstata, com um índice de falso positivos da ordem de 70%, e o toque retal não demonstrou, em nenhum estudo controlado, redução na morbidade ou mortalidade do câncer de próstata em qualquer idade.

7 – Fazer o exame de PSA ou o toque retal (ou ambos os exames) evita ou diminui MUITO a chance de que um homem morra de câncer de próstata? Em quantas vezes ou em quantos por cento este risco diminui fazendo o exame de PSA ou o toque retal (ou ambos os exames)?

A resposta a esta pergunta é uma repetição da conclusão da Questão 5:

Pesquisas atuais sugerem que se o teste de PSA reduz o risco de morrer de câncer de próstata, o faz por uma pequena margem. Mas o teste detecta muitos casos de câncer de próstata e alguns desses pacientes serão prejudicados pelos efeitos colaterais do tratamento.

Referências:
– AUA Guideline on the Early Detection of Prostate Cancer – Published 2013; Reviewed and Validity Confirmed 2015
– To test or not to test: a shared decision between a patient and a doctor – AUA 2013

8 – O risco de um homem morrer de câncer de próstata é maior, menor ou aproximadamente igual do que de morrer de infarto do coração ou derrame cerebral. Se maior ou menor, esta diferença, é muito grande?

O risco é baixo – no Brasil menor que 2% – e destes, aproximadamente 80% em homens com mais de 70 anos.

As doenças do aparelho circulatório – infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca – correspondem a 17,7% da mortalidade masculina, sendo que destas mortes muitas afetam homens relativamente jovens, muitas vezes na faixa dos 50 anos. Isto sem falar nos que sobrevivem inicialmente com seqüelas de AVC (derrame) por exemplo.

Logo, a chance de morte, particularmente precoce é muito maior com infarto e derrame.

Referência: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2015/ms_poe_saude_do_homem_em_destaque acesso em 20/11/2017

Então , qual a mensagem que QUERO passar?

Em primeiro lugar que se deve pesar muito bem quanto vale a pena fazer o exame de PSA. E que se ele for feito que o seja dentro do grupo no quais as evidências científicas apontam maiores chances de benefício, como acima exposto.

E que mesmo assim o rastreamento do Câncer de Próstata é tema controverso. Infelizmente no Brasil esta discussão (entre tantas outras) está bastante atrasada. Há muita informação errônea propagada pela mídia e mesmo nos serviços de saúde, tanto público quanto privados.

Finalizo com a conclusão de um artigo do UpToDate sobre rastreamento do Câncer de Próstata (atualizado em 14/09/2017), uma excelente base de suporte a decisões médicas baseado em evidências:

“Embora o rastreio do câncer de próstata com antígeno prostático específico (PSA) possa reduzir a mortalidade por câncer de próstata, a redução absoluta do risco é muito pequena. Dadas limitações no design e no relatório dos ensaios randomizados, continuam sendo importantes as preocupações de que os benefícios do rastreamento sejam compensados pelos danos potenciais à qualidade de vida, incluindo os riscos substanciais para sobrediagnóstico e complicações de tratamento”.

Referência: https://www.uptodate.com/contents/screening-for-prostate-cancer#H19 acesso em 21/05/2018. Literatura revisada até 04/2018. Última atulaização do texto em 15/01/2018.

Deixo abaixo, do mesmo artigo do UpToDate acima citado um resumo da posição de outras Entidades / Sociedades de Especialidade sobre o rastreamento do Câncer de Próstata. Como se pode perceber a tônica é a não recomendação do rastreamento generalizado baseado em PSA ou mesmo uma posição contra o rastreamento.

Isto pode gerar dúvidas na população leiga no sentido de que “a medicina não se entende”. Isto se deve ao fato de que a Medicina não é Ciência Exata e de que fenômenos biológicos não são tão deterministas, por isto é importante que o médico saiba pesar as evidências disponíveis e diante de um paciente individual chegar a melhor conduta possível.

The American Cancer Society (ACS) – rastreamento com PSA para:

  • Homens com idade ≥50 anos e risco médio de câncer de próstata e expectativa de vida de pelo menos 10 anos
  • Para homens com idade ≥40-45 anos e alto risco (ex. parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de próstata antes dos 65 anos, negros)

The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) atualizou suas recomendações em 2017:

  • individualizar a tomada de decisões sobre o rastreamento do câncer de próstata para homens de 55-69 anos, incluindo informar sobre os potenciais benefícios e danos da triagem
  • o documento preliminar de 2017 continua a recomendar contra o rastreio em homens com mais de 70 anos

The Canadian Task Force on Preventive Health Care faz recomendações fortes contra o rastreio para o câncer de próstata com PSA para homens com idade inferior a 55 anos ou mais de 69 anos e faz uma recomendação fraca contra o rastreio com PSA para homens entre 55 e 69 anos

The United Kingdom National Screening Committee não recomenda o rastreio para câncer de próstata

O Australian Cancer Council afirma que as evidências não apoiam a triagem de base populacional e recomenda uma abordagem centrada no paciente que individualize a decisão

As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam discutir os benefícios e riscos do rastreamento do câncer de próstata a partir dos 45 anos. O exame de PSA deve ser oferecido aos homens que desejam ser triados.

The European Society for Medical Oncology (ESMO) recomenda contra a triagem de base populacional e em favor de uma abordagem individualizada utilizando a tomada de decisão compartilhada. A ESMO afirma ainda que existem evidências inconsistentes no rastreio de homens com menos de 50 anos e entre 70 e 75 anos de idade, e evidências de que os danos do rastreio superam os benefícios para homens com idade superior a 75 anos

O Comitê de Diretrizes Clínicas do American College of Physicians (ACP) (2013) recomenda que os médicos informem os homens de 50 a 69 anos sobre os benefícios potenciais limitados e danos substanciais da triagem do câncer de próstata e apenas os homens que expressam uma clara preferência sejam rastreados. Recomenda contra o rastreio para câncer de próstata em homens de risco médio com menos de 50 anos e contra o rastreio em homens com mais de 69 anos ou com uma expectativa de vida inferior a 10-15 anos

Referência: https://www.uptodate.com/contents/screening-for-prostate-cancer acesso 21/05/2018

Dr. José Luís Verbiski – CRM-PR 27103 RQE 20778
Especialista em Medicina da Família e Comunidade
Clínico Geral